ALLEGATO A - SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

All’Istituto Nazionale di Documentazione, Innovazione e Ricerca Educativa
Ufficio Protocollo
Via M. Buonarroti 10 – 50122 Firenze

procedura negoziata di cottimo fiduciario per l’affidamento dei lavori di sistemazione e adeguamento alle norme degli uffici ex IRRE Piemonte, in Corso Vittorio Emanuele II, 70 Torino  ai piani ammezzato, terra e interrato” (CUP: B11H14000100001 – CIG 5853143666).

 [AVVERTENZA: In caso di RTI costituiti o Consorzio, a pena d’esclusione, la domanda di partecipazione dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa mandataria in nome e per conto di tutti i soggetti componenti e in caso di Consorzio dal legale rappresentante. In caso di RTI non costituiti, a pena di esclusione, la domanda di partecipazione dovrà essere compilata e sottoscritta dai legali rappresentanti di tutte le imprese raggruppande, con l’indicazione della impresa mandataria e della impresa/e mandante/i]

L’Impresa/Ente……………………………………………………………………, con sede  in ................................  Prov……………….. C.A.P.…….... Via/Piazza……………………………………............................................ ………………………………………… Codice Fiscale …………..……………e P. IVA ……………………….. iscrizione alla C.C.I.A.A. di (solo per le imprese): …………………………………N. iscrizione …………………………………………. data iscrizione ………………… e-mail ………………………………………………Telefono………………….. Fax ………………………………………, posizione contributiva: N. posizione …………………… cassa di previdenza …………………..……………………; N. posizione INPS ………………………………………… N. posizione INAIL……………… rappresentata dal sottoscritto …………………………………………………………………………………. in qualità di Legale Rappresentante/delegato, nato a …………………………………. il …………………………….. e residente …………………………………in …………………... Provincia di ………………………….. C.A.P.…….... Via/Piazza …….………………………………………….

CHIEDE

di partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento dell’appalto in oggetto nella qualità di:
|_| impresa singola
|_| in R.T.I.
|_| in Consorzio..................................................... 
|_|altro (specificare)………………………………

Indicare le eventuali imprese mandanti

Ditta mandante..................................................................................................................................
(indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica)
CF .......................................................................P.IVA…………………………………………….
con sede legale in .............................................................................................................................
indirizzo ......................................................................................... n. ............ cap. .........................
parti dell’appalto di lavori che saranno eseguite …………………………………………………………
percentuali di lavori che saranno eseguite…………………………………………………….

Ditta mandante..................................................................................................................................
(indicare l’esatta denominazione comprensiva della forma giuridica)
CF .......................................................................P.IVA…………………………………………….
con sede legale in .............................................................................................................................
indirizzo ......................................................................................... n. ............ cap. .........................
parti dell’appalto di lavoro che saranno eseguite …………………………………………………………
percentuali di lavori che saranno eseguite…………………………………………………….

A tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00 e consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la/e scrivente/i Impresa/e decadrà/anno dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, e che verranno applicate nei suoi/loro riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/00, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre le sanzioni amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori, 

DICHIARA

1.	che gli stati, le qualità personali ed i fatti, espressi nella presente domanda e nelle dichiarazioni e nei documenti allegati corrispondono a verità.

2.	che l’Impresa, non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 38, comma 1 del D.Lgs. n. 163/2006 e ss. mm. ii.

3.	che l’Impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura e di aver formulato l’offerta autonomamente;
Oppure
□ che l’Impresa  non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
Oppure
□ che l’Impresa  è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;

4.	di possedere Attestazione/i di qualificazione:

    □  Categoria ______________, classifica ______________
    □  Categoria ______________, classifica ______________,
    □  Categoria ______________, classifica ______________,
    □  Categoria ______________, classifica ______________,
    □  Categoria ______________, classifica ______________,

[Se non si possieda attestazione di qualificazione SOA, compilare i seguenti punti A), B), C):]
   
  A. di avere eseguito direttamente lavori analoghi riferiti alla categoria sotto indicata nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell’Avviso per un importo non inferiore a quello indicato nella lettera di invito e, specificamente:

• FATTURATO D’IMPRESA degli ultimi cinque esercizi, relativo alla Categoria ……:
- Fatturato dell’esercizio (……………./……………..) € ………………………………………
- Fatturato dell’esercizio (……………./……………..) € ………………………………………
- Fatturato dell’esercizio (……………./……………..) € ………………………………………
- Fatturato dell’esercizio (……………./……………..) € ………………………………………
- Fatturato dell’esercizio (……………./……………..) € ………………………………………
TOTALE FATTURATO ULTIMO QUINQUIENNIO € …………………………………...….

• FATTURATO D’IMPRESA degli ultimi cinque esercizi, relativo alla Categoria ……:
- Fatturato dell’esercizio (……………./……………..) € ………………………………………
- Fatturato dell’esercizio (……………./……………..) € ………………………………………
- Fatturato dell’esercizio (……………./……………..) € ………………………………………
- Fatturato dell’esercizio (……………./……………..) € ………………………………………
- Fatturato dell’esercizio (……………./……………..) € ………………………………………
TOTALE FATTURATO ULTIMO QUINQUIENNIO € …………………………………...….

ELENCO DEI PRINCIPALI LAVORI, relativi alla Categoria di appartenenza, concernente l’indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, dei lavori stessi, prestati negli ultimi cinque esercizi (indicare max 10 lavori):

Committente	 Descrizione	Categoria	 importo	

				

				

				

B. che il costo complessivo sostenuto per il personale dipendente è non inferiore al quindici per cento dell'importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando

C. di possedere adeguata attrezzatura tecnica per l’esecuzione dei lavori;

5.	i seguenti riferimenti INPS, INAIL competenti in ordine alle posizioni contributivo-               previdenziali-assistenziali dell’impresa:

INPS
Ufficio/Sede	indirizzi	Cap	Città	
				
Fax	Tel.	Matricola Aziendale		

INAIL
Ufficio/Sede	indirizzi	Cap	Città	
				
Fax	Tel.	Codice/Matricola Aziendale		

|_| Ovvero in ragione della natura giuridica del soggetto concorrente, di essere iscritto al seguente ente previdenziale/istituto assicurativo:

ALTRO ENTE PREVIDENZIALE.....................................................(indicare denominazione)

Ufficio/Sede	indirizzi	Cap	Città	
				
Fax	Tel.	P.A.T./Codice/Matricola Aziendale		
				
|_| Ovvero di non essere iscritto a nessun Ente per le seguenti motivazioni: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.	di aver preso visione e di accettare quanto previsto nel presente avviso di indagine di mercato;
7.	che le persone fisiche con potere di rappresentanza e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono:

Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta		
			Rappres. legale	Direttore tecnico	
			|_|	|_|	
			|_|	|_|	
			|_|	|_|	
			|_|	|_|	
			|_|	|_|	
			|_|	|_|	

8.	che con particolare in riferimento a quanto previsto dall’articolo 38 del d.lgs. 163/2006 e s.m.i.. comma 1, lett. c) dichiara che nei confronti delle suddette persone fisiche non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, ad eccezione dei soggetti  di seguito indicati, nei confronti dei quali è stata emessa sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. per i seguenti reati:
-	soggetto condannato .........................................sentenza/decreto del .....................................
	Reato ................................................................................................................................................
	pena applicata ................................................................................................................................
-	soggetto condannato .........................................sentenza/decreto del .....................................
	Reato ................................................................................................................................................
	pena applicata ................................................................................................................................
-	soggetto condannato .........................................sentenza/decreto del .....................................
	Reato ................................................................................................................................................
	pena applicata ................................................................................................................................

9.	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando/Avviso di gara in oggetto sono cessati dalla carica i signori:

Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data 	

					
10.	che nei confronti delle persone fisiche sopra indicate cessate dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara in oggetto, non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, ad eccezione dei soggetti  di seguito indicati, nei confronti dei quali è stata emessa sentenza :
	-	soggetto condannato .................................. sentenza/decreto del ..............................................
		Reato ..............................................................................................................................................
		pena applicata ..............................................................................................................................
- soggetto condannato ................................ sentenza/decreto del ................................................
		Reato ..............................................................................................................................................
		pena applicata ..............................................................................................................................
10. che l’impresa ha adottato i seguenti atti o misure di effettiva e completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, nei confronti dei soggetti sopra indicati, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara 
11. che, con riferimento agli obblighi derivanti dalla legge n. 68/1999, la regolarità dichiarata può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di……………………….
12. che l’Impresa adempie all’interno della propria azienda agli obblighi di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro previsti dalla normativa vigente;
13. che la medesima è in regola con l’assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi assicurativi; 
14. che la medesima è in regola con l’assolvimento degli obblighi di versamento dei contributi previdenziali ed assistenziali; 
15. che, in caso di aggiudicazione, si impegna a rispettare tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’articolo 3 della legge 13 agosto 2010, n. 136 e successive modifiche;
14.	che non esistono, a carico della persona giuridica rappresentata, gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
15.	che la persona giuridica rappresentata non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni precedentemente affidate dalla stazione appaltante che bandisce la presente gara e di non aver commesso un grave errore nell’esercizio della propria attività professionale;
16.	che non esistono, a carico della persona giuridica rappresentata, gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
17.	che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate competente per territorio del proprio ente è quello di…………………………………………………………………………………………………………..;
18.	che ai sensi dell’art. 40, comma 9 - quater, del d. lgs. 163/2006 e s.m.i. non risulta alcuna iscrizione o annotazione nel casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10 del D.lgs. n. 163/2006 s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
Ovvero
che nel casellario informatico esistono le seguenti annotazioni:
………………………………………………………………………………………………………………
(analitica esposizione della fattispecie);
19.	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lett. c, del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del D.lgs. n. 81/2008;
20.	che ai sensi dell’art.53, c.16 ter, del D.LGS.165/2001, come modificato dalla L. 190/2012, non sono stati conclusi contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque che non sono stati attribuiti incarichi ad ex dipendenti di Indire, che hanno esercitato poteri autorizzativi o negoziali per conto dell’Amministrazione per il triennio successivo alla cessazione del rapporto.
21.	che, in caso di aggiudicazione, l’Impresa rispetterà gli obblighi stabiliti con D.P.R. n. 62 del 16 aprile 2013, “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici , a norma dell'articolo 54 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165”, pena la risoluzione del contratto medesimo, e che ha preso integrale visione del suddetto codice all’indirizzo www.indire.it/istituzionale/trasparenza/DPR_16_aprile_2013.pdf;
22.	che, in caso di aggiudicazione, si impegna, a dare immediata comunicazione all’I.N.D.I.R.E- Ufficio legale e contratti della eventuale notizia dell’inadempimento della propria controparte (subappaltatore e/o subcontraente) agli obblighi di tracciabilità finanziaria;
23.	di aver preso integrale visione, di aver attentamente valutato e di accettare incondizionatamente le regole stabilite nella lettera d’invito, nonché negli allegati tecnici che ne costituiscono parte integrante e sostanziale, relative al servizio in oggetto;
24.	di autorizzare la stazione appaltante ad inviare tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura mediante fax al seguente numero……………………………………………

Il/La sottoscritto/a …………………………………………, nella sua qualità, dichiara altresì:
-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice della Privacy), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
-	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, la ditta decadrà dalla presente aggiudicazione la quale verrà annullata e/o revocata; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto questo s’intenderà risolto di diritto ai sensi dell’art. 1456 cod. civ.
-	di essere consapevole che in applicazione dell’art. 38 comma 2-bis nonché dell’art. 46 comma 1ter del Dlgs. n. 163/2006 la mancanza, l'incompletezza e ogni altra irregolarità essenziale delle dichiarazioni sostitutive circa il possesso dei requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 comma 1 e 2 obbliga il concorrente che vi ha dato causa al pagamento, in favore della stazione appaltante, di una sanzione pecuniaria stabilita nella specie nella somma di € 750,00

    _____________, lì ___________
								IL DICHIARANTE 
__________________________

N.B. La presente dichiarazione deve esse prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, anche ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000. Nel caso di sottoscrizione da parte di persona diversa dal legale rappresentante deve essere altresì prodotta copia di documento dal quale risulti la titolarità dei necessari poteri.

COMUNICA
che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente l’avviso in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, i recapiti cui l’Amministrazione potrà inviare le comunicazioni e gli avvisi sono i seguenti: 

Indirizzo: ……………………………………….. 

Telefono: ……………………………………….. 

Fax: …………………………………..………… 

e-mail: ………………………………………….. 

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								Timbro e firma leggibile

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